Domanda di Ammissione Centro Diurno Integrato

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Domanda compilata da:


Per conto di:


Indirizzo di residenza

Stato civile


E' seguito dal servizio sociale?

E' presente un Amministratore di Sostegno?

E' presente un tutore?

E' in corso il ricorso per la nomina?

Proveniente da:

Desidero frequentare:
  • Dalle ore
    Alle ore
  • Dalle ore
    Alle ore
  • Dalle ore
    Alle ore
  • Dalle ore
    Alle ore
  • Dalle ore
    Alle ore

Desidero consumare

Parenti e persone di riferimento da chiamare in caso di necessità
(Devono essere indicati tutti i figli viventi)

Condizioni di disagio per ricovero:


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